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河南省人民政府办公厅
关于印发河南省政府信息公开申请办理答复
规范文书格式的通知


各省辖市人民政府、济源示范区管委会办公室,省人民政府各部门办公室:

  为进一步规范全省政府信息公开申请办理工作,现将《河南省政府信息公开申请办理答复规范文书格式》印发给你们,请结合工作实际,参照执行。

  河南省人民政府办公厅

  2022年2月14日

政府信息公开申请办理答复文书参考格式

  一、程序处理文书

  1. 接收回执

  2. 补正告知书

  3. 延期答复告知书

  4. 征求意见函(给共同制作机关)

  5. 征求意见函(给第三方)

  6. 征求意见确认函(给征求意见方)

  7. 征求意见告知书(给申请人)

  8. 征求意见告知书(给第三方)

        9. 收费告知书(收取信息处理费)

        10. 说明理由告知书(数量、频次明显超过合理范围)

  二、实体处理文书

  1. 予以公开答复书(主动公开)

  2. 予以公开答复书(依申请公开)

  3. 予以公开答复书(近期内对外公开)

  4. 不予公开答复书(国家秘密类信息)

  5. 不予公开答复书(法律、行政法规禁止类信息)

  6. 不予公开答复书(三安全一稳定类信息)

  7. 不予公开答复书(第三方合法权益保护类信息)

  8. 不予公开答复书(三类内部事务信息)

  9. 不予公开答复书(四类过程性信息)

  10. 不予公开答复书(行政执法案卷)

  11. 不予公开答复书(行政查询事项)

  12. 无法提供答复书(政府信息不存在)

  13. 无法提供答复书(非本机关制作)

  14. 无法提供答复书(已移交档案馆)

  15. 无法提供答复书(补正后申请内容仍不明确)

  16. 不予处理答复书(没有现成信息需要加工、分析或者另行制作)

  17. 不予处理答复书(信访、举报、投诉等诉求类申请)

  18. 不予处理答复书(重复申请)

  19. 不予处理答复书(要求提供公开出版物)

  20. 不予处理答复书(要求行政机关确认或者重新出具已获取信息)

  21. 不予处理答复书(党务信息)

  22. 更正答复书(更正政府信息)

  一、程序处理文书

  1. 接收回执(一式两份)

__________年第_______号

政府信息公开申请接收回执

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)于__________年_______月_______日通过当面申请方式向本机关提出__________份政府信息公开申请,申请获取____________________________________________________________________________________信息。

  您(你们,你单位)提交的材料有_______________________________________________________________________。

  根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十三条规定,本机关将于__________年_______月_______日起20个工作日内作出答复,如需延期答复,本机关将依法告知。办理进度查询电话:________________。

申请人签名:

  (印章)

  年 月 日

  2.补正告知书

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请补正告知书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现告知如下:

  经审查,您提交的政府信息公开申请不符合《中华人民共和国政府信息公开条例》第二十九条规定,需要补正下列内容:

  □申请公开的内容不明确, (本机关指导和释明) 请补充修改《政府信息公开申请书》并重新提交;

  □缺少身份证明,请补充提交身份证明复印件(□委托证明材料等);

  □缺少申请公开政府信息的形式要求,请补充修改《政府信息公开申请书》并重新提交。

  根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十条规定,请您(你们,单位)在__________年_______月_______日前补正相关内容。逾期未补正的,视为放弃申请。

  (印章)

  年 月 日

  3.延期答复告知书

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请延期答复告知书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现告知如下:

  根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十三条第二款规定,经本机关政府信息公开工作机构负责人同意,您(你们,你单位)的申请需延长答复期限,延长期限不超过20个工作日。

  特此告知。

  (印章)

  年 月 日

  4.征求意见函(给共同制作机关)

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请征求意见函

(被征求意见机关):

  申请人姓名/单位名称)向本机关申请公开的__________政府信息,经审查,该政府信息由你单位共同制作。

  根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十四条规定,现征求你单位意见,请在收到本征求意见函后研究提出意见,于15个工作日内书面回复,如不同意公开请说明理由;逾期未回复的视为同意公开。

  联系人:___________________;联系电话:___________________;

  传 真:___________________。

  (印章)

  年 月 日

  5.征求意见函(给第三方)

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请征求意见函

(第三方姓名或者单位名称):

  本机关于__________年_______月_______日收到(申请人姓名/名称)提交的关于____________________________________________的政府信息公开申请。

  因申请人申请公开的政府信息可能涉及您(你们,你单位)的合法权益,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十二条规定,现就是否向申请人公开该政府信息书面征求意见,请于收到本告知15个工作日内填写并回复《政府信息公开申请征求意见确认函》,供本机关依据《中华人民共和国政府信息公开条例》有关规定处理。

联系地址:___________________;邮政编码:___________________;

     联系电话:___________________;传       真:___________________。

        感谢对政府信息公开工作的理解和支持。

  (印章)

  年 月 日

  6.征求意见确认函(给征求意见方)

 

政府信息依申请征求意见确认函

(行政机关名称):

  我(我单位)于__________年_______月_______日收到你机关《政府信息公开申请征求意见函》(__________依申复〔20______〕第_____号)。我(我单位)□同意向申请人提供该政府信息。

  □同意作区分处理后向申请人提供该政府信息,相关意见材料附后(需指明不予公开部分,并书面说明原因)。

        □不同意向申请人提供该政府信息,相关意见材料附后(需书面说明不同意公开的原因)。

        联系地址:___________________;邮政编码:___________________;

     联系电话:___________________;传       真:___________________。

复函人:       

 (个人签字/单位盖章)

  年 月 日

  7.征求意见告知书(给申请人)

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请征求意见告知书

(申请人姓名或者单位名称):

  本机关已于__________年_______月_______日收到您(你们,你单位)□在线□信函□传真□当面□_______向本机关提交的《政府信息公开申请表》。

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的政府信息可能涉及第三方的合法权益,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十五条、第三十二条、第三十三条规定,本机关于__________年_______月_______日征求第三方意见,征求第三方意见所需时间不计算在答复期限内。

  (印章)

  年 月 日

  8.征求意见告知书(给第三方)

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请征求意见告知书

(第三方姓名或者单位名称):

  本机关已于__________年_______月_______日收到您(你们,你单位)回复的《政府信息公开申请征求意见确认函》。经审查,本机关认为该政府信息不公开可能会对公共利益造成重大影响,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十五条、第三十二条规定,本机关决定予以公开,公开内容附后。

  如对本机关决定不服,可以在收到本告知书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。

感谢对政府信息公开工作的理解和支持。

  (印章)

  年 月 日

  

9.收费告知书(收取信息处理费)

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请告知书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现告知如下:

  时间段) 您(你们,你单位)累计向本机关提起信息公开申请____件/页。根据《河南省人民政府办公厅信息处理费收取办法》规定,请您(你们,你单位)于__________年_______月_______日前缴纳费用_______元,缴款通知书附后。逾期未缴纳的视为放弃申请,本机关不再处理该申请。

  (印章)

  年 月 日


        10.说明理由告知书(数量、频次明显超过合理范围)

  _______依申告〔20____〕____号

政府信息公开申请告知书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现告知如下:

  时间段) 您(你们,你单位)向本机关提起信息公开申请____次。《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十五条规定,您(你们,你单位)申请公开政府信息的数量、频次明显超过合理范围,请您(你们,你单位)于__________年_______月_______日前说明提出此次申请的理由,本机关将予以审查;逾期不说明理由或者理由经审查认定不合理的,本机关将不予处理。

  (印章)

  年 月 日

       二、实体处理文书

  1.予以公开答复书(主动公开)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  您(你们,你单位)申请公开的___________________,本机关已通过(政府信息具体发布网址)对外公开,请您(你们,你单位)自行查阅、获取。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(一)项规定,现予告知。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  2.予以公开答复书(依申请公开)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,本机关予以公开,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(二)项规定,本机关将该政府信息提供给您(你们,你单位)(复印件附后)。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  3.予以公开答复书(近期内对外公开)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  您(你们,你单位)申请公开的___________________,本机关将于近期内主动公开,您可通过(获取的方式、途径和时间)获取。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(二)项规定,现予告知。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  4.不予公开答复书(国家秘密类信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________属于国家秘密,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十四条、第三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  5.不予公开答复书(法律、行政法规禁止类信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的关于___________________的政府信息,根据 《(特别法律、行政法规)》 和《中华人民共和国政府信息公开条例》第十四条、第三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  6.不予公开答复书(三安全一稳定类信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,公开后可能危及□国家安全□公共安全□经济安全□社会稳定,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十四条、第三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  7.不予公开答复书(第三方合法权益保护类信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  □您(你们,你单位)申请公开的___________________,涉及□商业秘密□个人隐私,经征求第三方意见和审查,该政府信息公开后会损害第三方合法权益,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十二条、三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  □您(你们,你单位)申请公开的___________________,涉及□商业秘密□个人隐私,经征求第三方意见,第三方同意公开。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十二条、第三十六条第(二)项规定,现提供给您(你们,你单位)(复印件附后)。

  □您(你们,你单位)申请公开的___________________,涉及□商业秘密□个人隐私,经征求第三方意见,第三方不同意公开。经审查,本机关认为不公开可能会对公共利益造成重大影响,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十二条、第三十六条第(二)项规定,决定予以公开,现提供给您(你们,你单位)(复印件附后)。

  □您(你们,你单位)申请公开的___________________,涉及□商业秘密□个人隐私,经征求第三方意见,第三方同意部分公开。经审查,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十二条、第三十六条第(二)项、第三十七条规定,现作区分处理后将可以公开的信息提供给您(你们,你单位)(复印件附后)。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  8.不予公开答复书(三类内部事务信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,属于本机关的□人事管理□后勤管理□内部工作流程信息,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十六条第一款、第三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  9.不予公开答复书(四类过程性信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,属于本机关在履行行政管理职能过程中形成的□讨论记录□过程稿□磋商信函□请示报告,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十六条第二款、第三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  10.不予公开答复书(行政执法案卷)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,属于本机关在履行行政管理职能过程中形成的行政执法案卷信息,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十六条第二款、第三十六条第(三)项规定,本机关决定不予公开。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  11.不予公开答复书(行政查询事项)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,属于工商、不动产登记资料等信息,□有关法律、行政法规□特别法律、行政法规名称对该信息的获取有特别规定。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(七)项规定,请您依照□有关法律、行政法规□特别法律、行政法规名称的规定办理。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  12.无法提供答复书(政府信息不存在)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经检索查找,您(你们,你单位)申请公开的___________________不存在,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(四)项规定,现予告知。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  13.无法提供答复书(非本机关制作)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,非本机关制作或者最初获取,不属于本行政机关负责公开。建议您(你们,你单位)向___________________了解获取该信息。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(五)项规定,现予告知。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  14.无法提供答复书(已移交档案馆)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,本机关已按照档案管理有关规定移交___________________档案局(馆),建议您(你们,你单位)向___________________档案局(馆)查询(地址:___________________,联系方式___________________)。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  15.无法提供答复书(补正后申请内容仍不明确)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。本机关__________年_______月_______日给您(你们,你单位)发出了补正告知书,您(你们,你单位)的补正内容于__________年_______月_______日收悉。

  经审查,补正后仍不明确,本机关无法提供。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  16.无法提供答复书(没有现成信息需要加工、分析或另行制作)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)申请公开的___________________,不是本机关已制作或者获取的政府信息,需要本机关对现有政府信息进行加工、分析或另行制作,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十八条规定,本机关不予提供。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  17.不予处理答复书(信访、举报、投诉等诉求类申请)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)提交的___________________的政府信息公开申请,属于 □信访 □投诉 □举报事项,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十九条第一款规定,本机关不作为政府信息公开申请处理。您(你们,你单位)可以通过□信访□相应渠道提出。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  18.不予处理答复书(重复申请)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)提交的___________________的政府信息公开申请,本机关已于__________年_______月_______日作出《政府信息公开申请答复书》(_______依申复〔20____〕____号)。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十六条第(六)项规定,本机关不予重复处理。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  19.不予处理答复书(要求提供公开出版物)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)提交的___________________的政府信息公开申请,要求本机关提供□政府公报□报刊□书籍,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十九条第二款规定,您(你们,你单位)可以通过     (途径 )    获取。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  20.不予处理答复书(要求行政机关确认或者重新出具已获取信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  经审查,您(你们,你单位)提交的___________________的政府信息公开申请,要求本机关□确认□重新出具您(你们,你单位)已获取的信息,本机关不予处理。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  21.不予处理答复书(党务信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  您(你们,你单位)申请公开的___________________是以党委文号制发的□党委文件□党政联合文件,不属于《中华人民共和国政府信息公开条例》的调整范围,特此告知。

  如对本答复不服,可以在收到本答复书之日起60日内向__________人民政府申请行政复议,或在6个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

  (印章)

  年 月 日

  22.更正答复书(更正政府信息)

  _______依申复〔20____〕____号

政府信息公开申请答复书

(申请人姓名或者单位名称):

  您(你们,你单位)提交的《政府信息公开申请表》于__________年_______月_______日收悉。现答复如下:

  □您(你们,你单位)提交的申请中要求更正的___________________信息,经审查,您(你们,你单位)要求更正的信息属实,本机关已将该信息更正,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第四十一条规定,现予告知。

  □您(你们,你单位)提交的申请中要求更正的___________________信息,经审查,该信息不属于本机关职能范围,建议您(你们,你单位)向___________________要求更正该信息,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第四十一条规定,现予告知。

  (印章)

  年 月 日